El valor de la vida humana en términos monetarios

En el fondo de toda reforma sanitaria significativa se encuentra una escabrosa pregunta: ¿Cuánto cuesta una vida humana?

Una investigación llevada a cabo en Wharton y Standford que emplea datos de las diálisis renales realizadas por Medicare muestra que el coste medio –129.090 dólares por cada año adicional de vida de calidad-, es mucho mayor de lo que estudios previos habían mostrado. Y lo que tal vez sea más importante, el estudio también asigna un valor a la efectividad en costes de los tratamientos entre los diferentes percentiles de la población que recibe diálisis en un intento de determinar un punto de referencia en la toma decisiones de cobertura.

Los candidatos a la presidencia de Estados Unidos debaten de nuevo la cobertura universal y, según Chris P. Lee, profesor de Gestión de las Operaciones y la Información en Wharton, esta investigación podría proporcionar ciertas pistas a los responsables de la elaboración de políticas, los cuales intentan asignar los escasos recursos destinados a sanidad del modo más efectivo posible. Lee es coautor del artículo titulado “An Empiric Estimate of the Value of Life: Updating the Renal Dialysis Cost-effectiveness Standard” (“Una estimación empírica del valor de la vida: actualización de los estándares de efectividad en costes de la diálisis renal”), que aparecerá publicado próximamente en la revista Value in Health.

“Los costes sanitarios están creciendo rápidamente y supuestamente gran parte del incremento del gasto médico se debe al uso de tecnologías médicas demasiado caras como para ser justificables”, dice Lee. “Lo que nos preguntamos es: Los beneficios médicos, ¿justifican los costes de los que estamos hablando?”

La diálisis para pacientes que sufren de fallo renal crónico es uno de los servicios que Medicare, el plan sanitario nacional para la tercera edad, proporciona a todo el mundo independientemente de su edad. El programa lleva funcionando desde los años 70 y los economistas especializados en temas sanitarios consideran que es un equivalente de la cobertura universal y una aproximación del valor que la sociedad concede a un año de vida.

Lee y el resto de autores, Glenn M. Chertow, de la división de nefrología del Departamento de Medicina de la Universidad de Stanford, y Stefanos A. Zenios, de Graduate School of Busines de Stanford, examinaron los historiales de más de un millón de pacientes. Los resultados del estudio muestran que en la práctica actual el coste de la diálisis supera por término medio los costes de la opción alternativa con un precio inmediatamente inferior en 61.249 dólares al año, 129.090 dólares si se trata de un año de vida ajustado por la calidad, una medida conocida por su acrónimo en inglés, QALY, que combina el número de años que se prolonga la vida y la calidad de la misma.

No obstante, la distribución de la efectividad en costes entre la población es muy heterogénea. Para el primer percentil, un año adicional de vida ajustado por la calidad tan sólo cuesta 54.496 dólares. Para el último, la cifra alcanza los 488.360 dólares. Los autores encontraron que los mayores costes por año de vida ajustado por la calidad están claramente asociados con la edad y las dolencias crónicas asociadas a la insuficiencia renal.

“No creo que ningún economista especializado en el tema o el mayor defensor de la cobertura universal piense que medio millón de dólares por año de vida es razonable”, dice Lee. “Esto inflaría enormemente el gasto sanitario, entre 10 o 15 veces el gasto actual. Obviamente no es plausible”.

Lee explica que para el noveno percentil de gasto, el coste de un año de vida ajustado por la calidad cae hasta los 240.000 dólares. De hecho, si el umbral se situase en dicha cifra, el 90% de los pacientes podrían ser tratados por la mitad de lo que costaría tratar a los que están más graves, para los cuales dicho gasto al final no mejora significativamente la calidad o duración de sus vidas. Las decisiones de cobertura son tomadas principalmente por la comunidad médica, dice Lee añadiendo que aunque dicha comunidad incluye profesionales bien informados, no suele importarles los análisis cuantitativos o no son capaces de percibir ciertas sutilezas que se pueden extraer a partir de los datos.

Según el artículo, hasta el momento la cifra más empleada para asignar un valor a un año de vida ajustado por calidad ha sido 50.000 dólares. Dicha cifra fue estimada en un estudio en el que también se emplearon datos sobre pacientes que estaban recibiendo diálisis. Dicho estudio canadiense de 1984 utilizó los libros contables de 44 pacientes de un centro médico durante el periodo de tiempo de un año. Un estudio más reciente ajustaba dicha cifra a dólares de 2002 hasta alcanzar los 93.500 dólares por año.

Esta nueva investigación llevada a cabo por Wharton y Standford actualiza los estudios previos sobre cuidados renales con nuevos costes y prácticas médicas, explica Lee. “La cifra de referencia ha sido 50.000 dólares, pero dicha cantidad no refleja cómo se hace la diálisis y las tecnologías de las que disponemos en la actualidad”.

Lee y el resto de investigadores emplearon datos del USRDS (United States Renal Data System) sobre resultados y costes de más de 500.000 pacientes que habían empezado tratamientos de diálisis entre 1996 y 2003, así como 159.616 pacientes que recibieron un trasplante durante ese mismo periodo.

El artículo también compara el valor de un año de vida adicional disfrutado gracias al gasto médico de la diálisis en relación con otros métodos empleados fuera del ámbito médico para calcular el valor de la vida.

Por ejemplo, el artículo señala que la decisión de trabajar como contratista en Irak conlleva asignar un valor monetario a los años adicionales de vida. Suponiendo que el riesgo anual de fallecer es 0,004 y la prima salarial de 30.000 dólares al año en relación con un trabajo similar en Estados Unidos, en Irak los contratistas están básicamente siendo compensados con 250.000 dólares por año estadísticos de vida. El estudio también señala un informe reciente sobre estimaciones basadas en el riesgo laboral, que comprenden desde los 500.000 a los 21 millones de dólares por año estadístico de vida dependiendo de la peligrosidad del puesto.

Otro enfoque está basado en la efectividad en costes de las intervenciones para salvar vidas en ámbitos no médicos, como por ejemplo salud laboral, seguridad en el transporte o control de los peligros medioambientales. Las estimaciones realizadas empleando estos métodos sitúan en 56.000 dólares el valor de un año de vida en los programas de transporte o la extravagante cifra de 4,2 millones de dólares por un año de vida en los programas medioambientales.

Tal y como se puede leer en el artículo, “aunque no existe un método que pueda determinar de manera definitiva el valor actual que un individuo concede a su vida, estas estimaciones se enfrentan a menos problemas que las estimaciones que emplean datos sobre mercados de trabajo u opciones personales que implican riesgos pequeños pero limitados … los cuales la gente suele sobrevalorar”.

Racionamiento implícito y explícito

En lo que respecta a los servicios médicos, en el artículo se reconoce que asignar un valor a la vida conlleva ciertos problemas éticos. Lee señala que cuando los funcionarios de Oregón intentaron evaluar los programas de Medicaid empleando un análisis de efectividad de costes, la propuesta fue radicalmente rechazada por un público enfurecido.

“En este país estamos realmente incómodos con la idea de racionar la sanidad”, sostiene Lee. “Por otro lado, cuando los recursos son limitados –como es el caso-, siempre habrá racionamiento, bien sea explicita o implícitamente. Emplear rankings de efectividad en costes para las intervenciones médicas a la hora tomar decisiones de cobertura es algo explícito. Pero también estamos racionando implícitamente, ya que Medicare tiene un presupuesto limitado. No puede dar cobertura a todo. Al final la gente no podrá tener todo lo que quiere. El mecanismo de racionamiento es simplemente mucho menos claro”. La cobertura que brinda Medicare está basada en una cláusula que sostiene que los pacientes deben recibir tratamientos que sean “necesarios y razonables”.

“Esta mágica frase ha sido el punto de partida de toda decisión de cobertura adoptada en este país”, dice Lee añadiendo que sin incorporar los beneficios que se deriven de los procedimientos resulta imposible saber qué es médicamente necesario o razonable. “La frase está sujeta a interpretación y, debido a su subjetividad, no sabemos si nuestras decisiones están basadas en hechos objetivas sobre los beneficios médicos”.

Lee señala que la cifra de 129.090 dólares que obtiene en sus investigaciones es comparable con las empleadas en otros países –entre 50.000 y 100.000 dólares- como Australia y el Reino Unido que poseen sistemas sanitarios públicos de cobertura. La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la cifra de 108.609 dólares como el valor de un año de vida ajustado por minusvalidez, explica Lee añadiendo que, aunque otros países han adoptado el uso de umbrales de gasto “pseudo oficiales” en sus decisiones de cobertura, no los aplican estrictamente, sin contemplar ninguna excepción. Y aunque otros países están más orientados hacia sistemas sanitarios universales, Estados Unidos ha favorecido un sistema basado en el mercado. “Pero no ha tenido tanto éxito como nos habría gustado. Tal vez es hora de revisar los pros y contras de dicho enfoque”, dice Lee.

Efectivamente, el eterno debate sobre los costes de un nuevo programa de Medicare para recetar cierto medicamento sugiere que, seguir tomando decisiones de cobertura en base únicamente a la evidencia clínica –sin tener en consideración los costes-, tal vez no sea factible a largo plazo. Según el artículo, dados los beneficios del medicamento, algunos investigadores sostienen que las decisiones de cobertura deberían estar basadas en criterios de efectividad y costes. Las nuevas tecnologías con ratios de efectividad en costes entre 50.000 y 100.00 por año adicional de vida ajustado por la calidad son consideradas aptas para recibir cobertura, mientras que otras con ratios superiores son demasiado caras.

Poco beneficio para tanto coste

El artículo sostiene que crear umbrales para los tratamientos debe ajustarse a los principios de justicia social establecidos por el filósofo estadounidense John Rawls. Rawls sostenía que existen diversos modos de definir la justicia, incluyendo la protección de los más vulnerables de la sociedad; Lee asimismo añade que, como la variación en la efectividad en costes es tan amplia, el sistema nunca podrá permitirse tratar a todo el mundo en los niveles más caros. Pretender proporcionar la máxima cantidad de cuidados sanitarios en un sistema que no puede financiar dicho gasto inevitablemente deberá dejar a algunas personas fuera.

“El concepto rawlsiano de justicia es noble a la hora de intentar proteger a los más vulnerables de la sociedad, pero en la práctica su implementación es complicada”, sostiene Lee. “Si queremos que proporcionar cobertura a los pacientes más enfermos y menos efectivos en costes, esto implica que gastaremos muchos recursos en un incremento apenas perceptible de la esperanza de vida, de apenas horas o minutos, en especial en situaciones extremas. Cuando los recursos son escasos y los costes aumentan rápidamente, esto no puede ser sostenible y significa que otras personas que podrían beneficiarse de esos mismos recursos serán excluidos de la cobertura porque hemos superado nuestra capacidad de pago.

“En el transcurso de este estudio nos hemos dado cuenta de que una interpretación más pragmática y moderna del argumento de Rawl es que, en temas de cobertura, es mejor pensar en términos de percentiles de pacientes que obtendrán cobertura en lugar de centrarnos en la cobertura de los pacientes más caros e ineficientes en costes, a los cuales no nos podemos permitir dar cobertura”, dice Lee.

Esta investigación puede interesar a la comunidad empresarial de diversos modos, como por ejemplo el pago de las prestaciones sanitarias por empleado y empleador, la cobertura de los seguros y los casos de mala práctica, explica Lee. “Los costes de las prestaciones sanitarias están creciendo para los empleados, pero los empleadores también están pagando más”, sostiene. “Los seguros sanitarios son caros en parte debido al grado de cobertura. Existen muchos procedimientos médicos con precio alto y beneficio médico mínimo”. ¿En qué circunstancias no está justificado que una persona subvencione las demandas y deseos de otras?, se pregunta Lee. “Así pues, la cuestión es cómo un plan sanitario o un empleador determina cuál es el grado adecuado de cobertura que hay que proporcionar y en qué momento se decide que dicha cobertura brinda pocos beneficios para el coste que supone”.

Para estos casos el artículo “proporciona un umbral práctico basado en las diálisis renales”, explica Lee. “Siempre y cuando la sociedad considere que la diálisis renal, dado su estatus histórico, ofrece un punto de referencia razonable para tomar decisiones de cobertura, los resultados de este artículo pueden ser empleados para orientar dichas decisiones. Aunque la cifra de 129.090 dólares es significativamente superior a la habitualmente empleada –aunque no actualizada- de 50.000 dólares, empleando la primera como umbral no implica necesariamente que se vaya a gastar más dinero que en la actualidad. Lo que significa es que asignaremos recursos empleando la diálisis renal como punto de referencia que defina qué es eficiente en costes y qué no. Ofrece un enfoque más racional para asignar recursos escasos”.

Lee sugiere que en las demandas judiciales por casos de mala práctica, las cuales tienen a su vez un impacto sobre los costes sanitarios, se podrían emplear nuevas investigaciones cuantitativas sobre la efectividad en costes. Por ejemplo, en un caso de negligencia que para el paciente suponga 10 años de vida ajustados por la calidad, los abogados podrían al menos utilizar la cifra de 1,29 millones de dólares como punto de partida en las negociaciones. Recientemente un fiscal contactó con Lee en relación con el caso de un doctor que había sido denunciado por un paciente, el cual reclamaba más de 20 millones de dólares en daños y perjuicios.

“La importancia de proporcionar un punto de referencia es que se establecen precedente sobre cómo fijar dichas compensaciones”, dice Lee. “Las demandas judiciales en casos de malas prácticas en este país son muy frecuentes, y en muchas ocasiones el modo en que los tribunales indemnizan a los demandantes no es consistente”.

Lee explica que el creciente número de demandas judiciales ha supuesto mayores indemnizaciones que a su vez han fijado nuevos precedentes. “Los costes de las demandas por mala práctica, que están creciendo y creciendo, han hecho mucho daño al sistema sanitario, ya que son los médicos y los hospitales los que pagan dichas indemnizaciones y en última instancia la gente, que es la que paga las facturas”. Asimismo, Lee señala que, para evitar tener que enfrentarse a demandas por mala práctica, los médicos y hospitales ahora practican una medicina defensiva, solicitando pruebas y tratamientos excesivos, los cuales a su vez repercuten en los costes generales de los servicios sanitarios.

“A medida que el gasto en servicios sanitarios sigue creciendo sin descanso -en este momento crece al doble de la tasa de inflación y supone uno de cada seis dólares que ganamos-, pronto nuestra sociedad llegará a un punto en que resulte inevitable adoptar compromisos: o recortamos algunos gastos o gastamos los dólares que dedicamos a sanidad de un modo más inteligente. No existe ningún otro modo”, explica Lee. “Este artículo proporciona ciertas pautas y herramientas para tomar esas decisiones. Son decisiones difíciles porque implican valores éticos y sociales, donde las cosas no son blancas o negras. Pero si simplemente logramos que la gente piense un poco más sobre el valor de la sanidad y sus dificultades, entonces habremos hecho un buen trabajo”.

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