Innovación médica: ¿Cuándo exceden los costes a los beneficios?

Cuando Intuitive Surgical, de Sunnyvale, en California, llegó al mercado en 1999 con su robot quirúrgico Da Vinci, la empresa y muchos de los que adoptaron su tecnología desde el primer momento la recibieron como una revolución que beneficiaría a pacientes, médicos y el sistema de salud en general. Da Vinci combina el uso de herramientas visuales de alta definición con instrumentos médicos guiados por robots que permiten a los médicos realizar procedimientos quirúrgicos complejos recurriendo sólo a algunas pocas incisiones. Intuitive e investigadores externos de la empresa mostraron que el sistema Da Vinci, que es ampliamente utilizado en cirugías urológicas, como en la extracción de tumores de próstata, reduce las complicaciones postquirúrgicas y disminuye el tiempo de permanencia del paciente en el hospital.

¿Pero la reducción del número de complicaciones y la recuperación más rápida del paciente contribuyen a un ahorro significativo para el sistema de salud en general? ¿O el coste de las innovaciones médicas de alta tecnología excede cualquier beneficio que puedan proporcionar? Son preguntas que preocupan bastante a los economistas especializados en el sistema de salud, principalmente en la medida en que el movimiento de reforma del sistema presiona a hospitales, médicos y compañías de seguros para que eviten el aumento de los costes.

Aunque el debate sobre la eficacia de los costes de las nuevas tecnologías médicas haya sido relegado en las últimas semanas por el cierre del gobierno federal – liderado por una facción republicana que pretendía vincular la concesión de fondos por parte del Gobierno [para evitar su cierre] al aplazamiento de la aplicación de la ley de reforma de la salud (el Affordable Care Act)-, las cuestiones suscitadas por el debate tendrán un peso importante en las discusiones que están teniendo lugar sobre el papel de la innovación en el control de los costes en salud.

Valores que asustan

En mayo de 2012, Ezekiel Emanuel, profesor de Gestión de salud de Wharton, criticó duramente en un editorial del New York Times el sistema Da Vinci, de Intuitive, calificándolo de "pseudo invención, una tecnología que aumenta los costes sin mejoras para la salud de los pacientes". Emanuel, que es también presidente del departamento de política de salud y de ética de la Facultad Perelman de Medicina de la Universidad de Pensilvania, expresó su preocupación por el hecho de que un gran volumen de inversiones pueda ser dirigido a innovaciones "llamativas", como robots, y no hacia tecnologías más baratas, pero que producen más beneficios, como las aplicaciones para smartphones y sistemas caseros de seguimiento inalámbrico para pacientes con enfermedades crónicas.

Mark V. Pauly, profesor de Gestión de salud de Wharton, dice que una de las desventajas del debate sobre la eficacia de los costes es que las voces más escuchadas, con frecuencia, son las de los médicos y de los economistas, y no las de los pacientes. "Los críticos dicen que, a largo plazo, eso no marca la diferencia en los resultados", dice Pauly. "La principal diferencia tiene lugar a corto plazo, en los casos de permanencia más corta, de complicaciones menores, en que la experiencia del paciente involucrado es menos desagradable. No creo que se pueda decir que se trata de algo sin ningún valor. Si yo soy el paciente, no me importan los costes. Quiero simplemente lo mejor [para mí]".

El principal desafío para los innovadores de la industria de aparatos médicos, dice Pauly, consiste en probar la eficacia de sus invenciones -tanto cuantitativa como cualitativamente- y, a continuación, comunicar de forma eficiente su valor a todas las partes involucradas. "Todo lo que contribuye al acortamiento del proceso, y es esto lo que hace la cirugía robótica, tiene valor", dice. "Desde el punto de vista de la economía, la pregunta que se debe hacer es la siguiente: ¿en qué medida el valor de esas mejorías incide sobre el coste adicional de la cirugía hecha de esa manera? Si los fabricantes de aparatos consiguen demostrar que hay, de hecho, beneficios, y que el coste adicional no es mucho más alto respecto a los beneficios, eso los ayudará a vender sus aparatos y a recibir los pagos de las compañías de seguros.

En el caso de las cirugías robóticas, la principal carga económica recae de un golpe sobre los hospitales: US$ 1,5 millones, que es cuanto cuesta, por norma, equipar una instalación con el sistema Da Vinci. A la hora de cobrar a las compañías de seguros por las cirugías robóticas, los hospitales no encuentran mucha resistencia, ya que las compañías de seguros cubren esas cirugías de manera muy parecida a la que cubren otras cirugías mínimamente invasivas, como los procedimientos laparoscópicos, observa Myriam Curet, directora de servicios sanitarios de Intuitive. Algunos críticos dicen que aunque los pacientes sometidos a cirugías robóticas puede que tengan menos complicaciones después de los procedimientos, ellos aún corren el riesgo de sufrir efectos secundarios, como disfunción eréctil e incontinencia urinaria, en el caso de las cirugías de próstata. Curet responde a eso citando un estudio europeo de 2009 según el cual los pacientes que fueron sometidos a prostatectomía por robots tuvieron problemas mínimos de disfunción eréctil e incontinencia urinaria en comparación con los pacientes sometidos a cirugías abiertas (más invasivas). Además, el tiempo de recuperación de la cirugía robótica es, en general, de cerca de dos semanas, comparadas con las seis semanas de la cirugía abierta, añade.

Algunos hospitales se propusieron definir mejor el valor del retorno sobre la inversión de las cirugías robóticas. Por ejemplo, en 2008, una clínica de Sioux Falls, en el Estado de Dakota del Sur, publicó una investigación que comparaba los procedimientos robótico y abierto realizados en mujeres con cáncer de endometrio. La clínica constató que el coste total medio del procedimiento más invasivo fue de US$ 12.943,60, una cuantía significativamente mayor que los US$ 8.212 que costó a la clínica cada cirugía robótica. La permanencia media de los pacientes sometidos a cirugías robóticas fue de dos a tres días, frente a cuatro o cinco días para aquellos sometidos a cirugía abierta.

Curet dice que buena parte del descontento por los gastos derivados de las cirugías robóticas es fruto de la mala interpretación. "La mayor parte de las críticas sólo se preocupan por los costes de adquisición. El hecho es que si el paciente tiene menos complicaciones, readmisiones y nuevas operaciones, él se reincorporará más rápidamente a la vida activa. Con eso, se ahorran costes. Se necesita un análisis completo de los costes de salud.

Thomas J. Guzzo, cirujano, subjefe y director del programa asociado de urología del Hospital de la Universidad de Pensilvania, dice que toda evaluación de cirugía robótica debe analizar de manera amplia el peso de los costes respecto a los beneficios. "Varios estudios hechos sobre la relación coste/beneficio no tomaron en cuenta los efectos indirectos de la convalecencia rápida de los pacientes", como el hecho de que vuelven en un periodo de tiempo más corto al trabajo.

Guzzo añade que los pacientes, en general, deciden entre una cirugía invasiva y otra robótica según factores subjetivos como, por ejemplo, la posibilidad de que se sometan a incisiones menores y, en consecuencia, a un periodo de recuperación con menos dolores y menos cicatrices.

El peso de la prueba

Pero la presión sobre los proveedores de servicios de salud para que prueben el valor de tratamientos caros en detrimento de alternativas más baratas es cada vez más fuerte en virtud de la introducción de la reforma de la salud por medio del Affordable Care Act (ACA). La ley creó el nuevo Patient-Centered Outcomes Research Institute [Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente], y adjudicó más de US$ 1.000 millones a la institución. El instituto realiza investigaciones con el objetivo de detallar la eficacia, los riesgos y los beneficios de varios tratamientos médicos.

"En vista del problema del aumento del coste de la salud, hay una preocupación creciente [entre] los contribuyentes privados acerca de pagar, o no, por los reembolsos, ya sea para ciertos tipos de tecnología médica, biológica o farmacéutica", observa Scott Y. Harrington, profesor de Gestión de salud. “Hay una demanda de más informaciones por parte del contribuyente privado en lo que concierne a lo que funciona”.

Pero la cuestión de la eficacia comparativa no es una cuestión del tipo negro o blanco, advierte Harrington. Esto porque, en general, son necesarios varios años de experiencia con una nueva tecnología médica para determinar, de hecho, su grado de buen funcionamiento. "Una de las cosas respecto a las cuáles necesitamos ser bastante cuidadosos, consiste en no intentar ahorrar imponiendo restricciones en exceso, cuando, en realidad, el volumen de evidencias de que disponemos al respeto es bastante limitado", dice Harrington. "En la mayor parte de los contextos del mundo real, la información necesita mucho tiempo para desarrollarse. Y aunque algunas cosas no parezcan mejorar la calidad de vida, o incluso prolongarla, es posible que eso suceda, de media, en el caso de subpoblaciones. En ese caso, la norma según la cual "no queremos reembolsar a un determinado individuo porque, de media, el procedimiento no parece funcionar", puede, en realidad, perjudicar a las subpoblaciones que podrían beneficiarse de él".

Respecto al potencial de medición del impacto económico más amplio de las innovaciones médicas, Harrington dice que hay algunos investigadores interesados en esa área. "Hay trabajos hechos en terapias oncológicas en que el debate se da en torno a tratamientos contra el cáncer que pueden llegar a US$ 100.000 por serie, pero cuyo resultado es sólo una prórroga modesta de la expectativa de vida. ¿Tiene sentido llevar eso adelante?", se pregunta Harrington. "Las personas están comenzando a percibir que, en muchos casos, el gasto en ese tipo de cosas a cambio de los beneficios terapéuticos disponibles reduce efectivamente los costes hospitalarios. Por lo tanto, estamos aprendiendo más sobre la sustitución de un tipo de coste por otro; lo ideal, en la investigación de comparación de eficacia, es analizarlo todo, no sólo la prórroga de la longevidad, o la mejora de la calidad de vida, sino también otros gastos y el impacto sobre el empleo.

Atraer a los mejores

La comunidad de inversores es un público que continúa apostando alto por la innovación en tecnología médica. Eso quedó claro el día 25 de septiembre cuando Stryker Corp., empresa fabricante de dispositivos de Kalamazoo, en Michigan, anunció que estaba comprando a Mako Surgical Corp. por US$ 1.650 millones para tener acceso a la tecnología robótica de la empresa localizada en Fort Lauderdale, en Florida, lo que le permitirá la realización de cirugías ortopédicas. Las acciones de Mako subieron un 82% alcanzando los US$ 29,26 la acción.

Los hospitales han ampliado el uso de la cirugía robótica en los últimos años. Chester Koh, director del programa de robótica pediátrica del Hospital Infantil de Tejas, en Houston, dice que su hospital utiliza Da Vinci para corregir una serie de problemas en los riñones y en la vejiga de los niños. Él cree que la tecnología de robots ha avanzado hasta el punto de que los hospitales pueden competir, no sólo por pacientes, sino también por cirujanos. "Ya no es un requisito; es prácticamente el estándar ahora", dice Koh. "Ese es uno de los criterios para evaluar a los hospitales. Es necesario".

Guy David, profesor de Gestión de salud de Wharton, dice que la necesidad de que los cirujanos y los hospitales abracen las nuevas tecnologías -muchas veces antes incluso de que las innovaciones demuestren que son verdaderamente útiles- está en el centro de la discusión sobre la relación coste/beneficio. "Las tecnologías nuevas y caras son un medio al que los hospitales recurren para reclutar a los mejores médicos. Ya que los precios están regulados por el sistema, la única manera de hecho, según la cual los hospitales pueden competir, es la calidad percibida, observa David. "Los médicos ven la tecnología en el hospital y la usan como señal del grado de avance de la institución. Una cosa alimenta la otra".

"David resalta que la determinación de la relación coste beneficio de las nuevas tecnologías también es complicada por el hecho de que el sistema de salud opera fuera del modelo económico estándar de comportamiento del consumidor. El paciente puede ser el consumidor, sin embargo él no paga el coste total del servicio, por lo tanto las cuestiones de valor no son prioritarias. "Los pacientes están completamente aislados del coste de esos procedimientos", dice David. "Si una cirugía abierta cuesta US$ 1.000, y una cirugía robótica, US$ 5.000, el paciente aún tendrá que pagar los mismos US$ 100. Los hospitales no pueden competir en precios; por lo tanto, ellos recurren al intento de transmitir calidad. Ellos lo hacen a través de tecnologías caras”.

Las compañías de seguros pueden cambiar la ecuación rechazando reembolsar procedimientos de alta tecnología, así como cirugías más invasivas, por lo menos hasta que haya evidencias más concretas de la relación coste-beneficio, dice David. Las compañías de seguros pueden incluso decidir cambiar parte del gasto adicional de los pacientes. Pero David advierte que la posibilidad de que cualquier iniciativa dirigida a frenar nuevas tecnologías médicas puede tener efecto negativo, desincentivando la innovación. "Digamos que llegamos a la conclusión de que la mejora incremental proporcionada por la cirugía robótica no compensa el coste, por eso decidimos interrumpir ese tipo de procedimiento, y ahí volvemos a la cirugía invasiva. Si hiciéramos eso, perjudicaríamos la innovación. Tal vez la versión que tenemos hoy en día de cirugía robótica no está produciendo resultados lo suficiente buenos, sin embargo la cirugía robótica de la próxima década se construirá según los errores cometidos, y corregidos, y el conocimiento generado en esa área. Eso podría tener como resultado grandes mejorías”.

Lo que todos los participantes del debate en torno al coste-beneficio deben tener en mente, dice David, es que la búsqueda de la eficiencia en el sistema de salud no debe cegar a nadie sobre el potencial de la innovación. "Puede haber muchas consecuencias no intencionales para las decisiones tomadas por las compañías de seguros". Si hubiera imposición de límites para la utilización de nuevas tecnologías, "tendríamos un sistema más eficiente, pero también menos igualitario", dice. "La idea de erradicar las tecnologías ignora el hecho de que la innovación de bajo coste lleva a la innovación de alto valor. Si restringiéramos lo que sea, jamás tendríamos innovaciones de alto valor".

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