La última receta para reducir el coste sanitario: Pagar a las personas para que sean saludables

Buenas noticias: los costes de salud salen por un valor inferior a 3 dólares al día. Por lo menos es lo que parece mostrar un estudio reciente realizado con diversos pacientes aconsejados a abandonar los malos hábitos que ponían en riesgo su salud.

Todos los años, más del 40% de las muertes prematuras en EEUU tienen lugar como resultado de hábitos nocivos como el tabaquismo, consumo exagerado de alimentos e ingestión de medicamentos en contra de la prescripción médica. Los médicos siempre insisten a sus pacientes para que abandonen los malos hábitos, ya que son perjudiciales para su salud a largo plazo. A pesar de eso, un 20% de los americanos siguen fumando, y un 71% están por encima de su peso o son obesos.

“Sabemos que las personas, a corto plazo, tienen mucha dificultad para cambiar de comportamiento si el benéfico derivado de eso tiene lugar a largo plazo”, observa Kevin Volpp, profesor de Gestión de medicina y salud de Wharton y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania. “A las personas no les gusta mucho ese tipo de cambio, en que el beneficio inmediato se posterga a favor de un beneficio futuro muchas veces intangible, como es el caso de una condición física saludable de aquí a diez años”.

Volpp —junto con los colaboradores Mark V. Pauly, profesor de Gestión de Sistemas Sanitarios de Wharton; George Loewenstein, profesor de Economía y de Psicología de la Universidad Carnegie Mellon, y otros— tal vez hayan descubierto la respuesta a ese problema: dinero en metálico.

Como director del Centro de Incentivos a la Salud de la Universidad de Pensilvania, institución que forma parte del Instituto Leonard Davis de Economía de la Salud [Leonard Davis Institute of Health Economics], Volpp está siempre buscando estímulos que alejen a los pacientes de los hábitos nocivos. Gracias a una serie de estudios en marcha, él encontró indicios de que el dinero puede motivar a algunos pacientes a dejar de fumar, perder peso o ingerir diariamente la medicación prescrita.

Un estudio sobre el abandono del hábito de fumar liderado por Volpp, “Incentivos financieros para el abandono del tabaquismo” [Financial Incentives for Smoking Cessation], publicado en New England Journal of Medicine, mostró que un 9,4% de los fumadores de General Electric —la muestra con la que trabajó la investigación— a los que se les ofreció incentivos por valor de 750 dólares para que dejaran de fumar, abandonó durante 18 meses el consumo de cigarrillos, ante sólo un 3,6% de los fumadores que intentaron dejar el vicio sin incentivo financiero alguno. Otro estudio dirigido por Volpp, “Incentivos financieros para la pérdida de peso” [Financial Incentives for Weight Loss], publicado en el Journal of the American Medical Association, constató que las personas a dieta que recibían incentivos financieros para adelgazar perdieron peso más rápidamente que aquellas que no tuvieron el mismo tipo de incentivo. Un breve estudio preliminar sobre pacientes que habitualmente se olvidaban de tomar su medicación titulado “Uso de incentivos financieros para mejora de la adhesión al Warfarin” [A Test of Financial Incentives to Improve Warfarin Adherence], constató que la posibilidad de ganar 3 dólares al día en un programa de lotería diario hizo que muchos se acordaran de tomar su dosis diaria de medicinas.

P4P4P

“Empresas y compañías de seguros deberían prestar mayor atención [a esos descubrimientos] e incorporarlos a sus políticas”, dijo Pauly, que trabajó con Volpp en la investigación sobre la eficacia del uso de incentivos monetarios en el tratamiento de pacientes. Volpp y Pauly bautizaron la estrategia innovadora de “P4P4P” (siglas en inglés para pago por el desempeño de los pacientes).

“La buena noticia es que hay cosas que realmente […] hacen que los trabajadores cambien de comportamiento”, dijo Pauly. Para un empleador, la introducción de un programa de incentivos de éxito puede tener como resultado trabajadores más saludables y productivos. Además de eso, hay también una reducción de costes sanitarios en el futuro, explicó Pauly. “Es como si pagáramos por un producto y nos lleváramos dos”.

Algunos empleadores intentaron trabajar con estrategias del tipo P4P4P, pero los programas que generalmente usan para ese fin no suelen alcanzar su objetivo, dice Volpp. Un programa de incentivos, por ejemplo, que ofrezca a los empleados un descuento de 250 dólares en la prima de su seguro de salud a finales de año si frecuentan el gimnasio una vez por semana probablemente no producirá efecto alguno. En primer lugar, un descuento de esos no tiene el mismo impacto que un valor igual en dinero en metálico. En segundo lugar, las personas suelen preocuparse más por el presente, por lo tanto un pequeño descuento a finales de año no es suficiente para motivar a un individuo a levantarse del sofá e ir al gimnasio un día nublado de invierno. “Incentivos de ese tipo están mal diseñados”, dijo Volpp. “Lo que importa, en realidad, es la manera en que se da el incentivo”.

Las investigaciones de Volpp se basan en lecciones de gran impacto obtenidas de la psicología económica: en primer lugar, la investigación muestra que las pequeñas recompensas y los castigos tienen un efecto mayor si tienen lugar inmediatamente. En segundo lugar, las personas están casi siempre motivadas por la experiencia de recompensas concedidas en el pasado, por la perspectiva de recompensas futuras y por la posibilidad de recibir una recompensa más abultada. En tercer lugar, al tomar decisiones, las personas tratan de evitar el arrepentimiento, por lo tanto, ellas se sentirán motivadas a actuar si eso las ayuda a evitar pérdidas.

Los estudios sobre el tabaquismo, pérdida de peso e ingestión regular de medicamentos se elaboraron con esas lecciones en mente. Una semejanza entre ellas, por ejemplo, es la utilización de recompensas modestas y frecuentes para estimular el comportamiento positivo.

El estudio sobre el cese del hábito de fumar hizo un seguimiento a 878 empleados de General Electric durante un programa de 18 meses de duración. La mitad de los empleados (436 personas) recibió 100 dólares para que participaran en un programa comunitario de abandono del hábito de fumar en su región, y 400 dólares si dejaban de fumar durante seis meses más después de eso. (Los investigadores constataron que los participantes habían renunciado al tabaco después de analizar los exámenes de saliva y orina de ellos). A los demás empleados (442 personas) se les invitó a participar en un programa de abandono del tabaquismo, y sus avances fueron monitorizados durante el mismo periodo para verificar si lo abandonaban en realidad. Para eso no recibieron ningún incentivo financiero.

El grupo que recibió el incentivo tuvo un rendimiento superior al que tenía sólo información en todas las fases del programa. Más de uno de cada siete participantes del grupo que recibió el incentivo se matriculó en un programa de abstinencia frente a menos de uno de 18 del grupo que había recibido sólo información; un 10,8% del grupo que recibió incentivos concluyó el programa de abstinencia frente sólo a un 2,5% del grupo de control. Después de los seis primeros meses, un 20,9% de los participantes del grupo estimulado informó que había dejado de fumar frente a un 11,8% del grupo de control. Pasados de nueve a doce meses, la distancia entre los grupos que recibieron incentivo y los grupos de control había aumentado presentando porcentajes del 14,7% y del 5% en los grupos de incentivo y de control, respectivamente. El seguimiento final de 15 a 18 meses constató que un 9,4% de los fumadores del grupo de incentivos seguían sin volver al hábito, mientras que sólo un 3,6% de los que habían recibido solamente información habían conseguido alejarse del cigarrillo.

Los resultados del grupo estimulado excedieron en mucho las tasas medias de abandono del tabaco: más del 40% de los fumadores en EEUU intentan dejar el vicio todos los años, pero sólo un 3% consiguen seguir firmes en su decisión durante más de tres meses. “El estudio mostró que estrategias de ese tipo pueden funcionar muy bien en el ambiente de trabajo”, dijo Volpp. “GE anunció que planea introducir una estrategia parecida para sus 152.000 empleados el año que viene, lo que es fabuloso”.

A pesar de los resultados revolucionarios, Volpp no está satisfecho. Se considera que fumar es el factor principal de muerte evitable en EEUU, matando aproximadamente 438.000 americanos todos los años. De acuerdo con El Centro de Control de enfermedades, cada fumador adulto cuesta a su empleador 1.760 dólares en productividad desperdiciada y 1.623 dólares en gastos médicos adicionales todos los años. “Un total del 85% de los fumadores continúan con el vicio”, dijo Volpp en referencia al parámetro de 12 meses utilizado en el estudio. “Aún hay espacio para mejorar, y mucho”.

Volpp y sus compañeros tal vez encuentren apoyo en la ley suscrita por el presidente Obama recientemente por la cual se otorgaba a la FDA, agencia americana responsable de regular los sectores de alimentos y medicamentos del país, la posibilidad sin precedentes de control sobre los productos relacionados con el tabaco. La nueva ley, por ejemplo, contiene medidas que impedirán a las compañías de tabaco hacer marketing de sus productos para adolescentes. Ellas tampoco podrán rebajar el contenido de nicotina de los cigarrillos y tendrán que someterse a las etiquetas permitidas por el organismo y su lugar de colocación.

Confíe, pero es bueno confirmar

Una de las dificultades de ofrecer recompensas menores y más frecuentes señaladas por el estudio fue el coste de la confirmación de que los fumadores estaban libres de nicotina, dijo Volpp. “Creíamos que era imposible planear un estudio sobre el hábito de fumar que nos permitiera realizar pruebas frecuentes”. Los estudios más adecuados a las pruebas frecuentes proporcionaban indicios de que las pequeñas recompensas recurrentes mantenían motivadas a las personas.

Eso fue lo que mostró, por ejemplo, el estudio sobre pérdida de peso de 57 individuos a dieta en el Philadelphia Veterans Affairs Medical Center, que creó dos tipos de planes de incentivos basados en recompensas modestas, pero frecuentes. El estudio, que duró 16 semanas, dividió a los participantes en tres grupos: en uno de ellos se hizo “un contrato de depósito”; en el otro, un programa de lotería; y en el tercero, una planificación de pérdida de peso sin premio financiero. Los participantes en el programa con contrato de depósito contribuían con un valor entre 0,01 y 3 dólares diarios a una cuenta específica. Además de igualar el depósito realizado, los investigadores añadían 3 dólares siempre que los participantes comparecían para verificar el peso, que debería ser igual o menor que la meta establecida. Los participantes recibían diariamente información sobre el montante de dinero acumulado. Sin embargo, ellos sólo recibirían el dinero acumulado a finales de cada mes si alcanzaban la meta de pérdida de peso propuesta. Por lo tanto, dependiendo de cuánto se hubiera invertido y del peso perdido, los participantes del grupo de contrato de depósito podrían acumular 252 dólares al mes, o perder 93 dólares.

El segundo grupo de incentivo tenía que participar en una lotería diaria en que había 1 oportunidad entre 100 de obtener un premio de 100 dólares, o una oportunidad entre cinco de un premio de 10 dólares. (Cada paciente recibía un número de dos dígitos — 27, por ejemplo. Todos los días, la lotería generaría un número aleatorio. Los participantes ganarían 10 dólares si el primero y el último dígito de su número coincidieran; si ambos dígitos coincidían, el participante ganaría 100 dólares). Los participantes sólo podían optar al premio propuesto si alcanzaban la meta de pérdida de peso del día y si se hubieran pesado antes del sorteo de la lotería. Al igual que el ejemplo del grupo del programa de depósito, los participantes del segundo grupo de incentivos recibían información diaria sobre el dinero acumulado, sin embargo ellos sólo recibirían el premio acumulado a finales de mes si alcanzaban la meta de pérdida de peso propuesta.

Además de premios pequeños e inmediatos, y de la anticipación de un premio mayor, el estudio intentó también maximizar la “amenaza del arrepentimiento” como fuerza motivadora. En ambos grupos de incentivos, los participantes que no alcanzaran la meta propuesta recibían mensajes de texto diarios recordándolos cuánto podrían haber ganado si hubieran alcanzado el objetivo establecido. En el caso de los participantes del grupo de contrato, el dinero perdido se guardaba y luego era distribuido en partes iguales entre los participantes exitosos que hubieran perdido más de 9 Kg. después de transcurridas 16 semanas. Finalmente, los participantes de ambos grupos de incentivo que hubieran perdido más de 9 Kg. a finales del cuarto mes de la investigación recibían una bonificación de 50 dólares.

Los dos grupos estimulados obtuvieron un desempeño superior al grupo de control. Después de 16 semanas, el grupo de contrato había perdido una media de 6,35 Kg.; el grupo de la lotería, una media de 5,94 Kg. y el grupo de control una media de 1,76 Kg. Aproximadamente la mitad de los participantes de los grupos de incentivo alcanzó el objetivo de pérdida de peso de 7,25 Kg. a finales de la investigación, mientras que sólo un 10,5% de los participantes del grupo de control consiguieron alcanzar un objetivo semejante.

Un seguimiento hecho siete meses después, sin embargo, mostró que los participantes de los tres grupos recuperaron buena parte del peso nuevamente, aunque los grupos que habían recibido incentivos permanecieron en una franja inferior a la del inicio del estudio, lo que no le ocurrió al grupo de control. “Buena parte del peso se recuperó entre el final de la fase de pérdida de peso y el seguimiento”, observó Volpp en un estudio sobre la investigación. “Sería necesario hacer otras pruebas sobre el uso prolongado de los incentivos para determinar si el uso durante más tiempo de ellos tendría como resultado una pérdida de peso más duradera”.

Volpp dijo que está muy entusiasmado con la realización de un estudio de pérdida de peso que utilice balanzas especialmente equipadas en el lugar de trabajo, permitiendo a los participantes del estudio verificar de forma segura el peso a diario, en vez de sólo una vez al mes. La balanza reconoce la identidad del empleado y saca una foto cada vez que se pesa. “De esa forma, es posible gestionar un programa diario de incentivos con resultados palpables, en vez de recurrir a informaciones sobre pérdida de peso proporcionadas durante el mes por el participante y de confiar sólo en las informaciones sobre peso que él suministra personalmente a finales del mes”, dijo Volpp.

El efecto “cacahuete”

Volpp cree en el potencial de los programas basados en lotería porque incorporan mucho del conocimiento extraído de la psicología económica como, por ejemplo, la importancia de los feedbacks y de los incentivos, así como la amenaza de arrepentimiento. Las loterías surten más efecto -por lo que todo indica- que los pagos directos siempre que el valor de éstos sea modesto, porque la mayor parte de las personas suele no dar importancia a los premios demasiado pequeños —un fenómeno conocido como efecto “cacahuete” o insignificante— y también porque la mayor parte de las personas sobreestima sus oportunidades de ganar en la lotería.

Dos pequeños estudios piloto con 20 pacientes que tomaron Warfarin constataron que un programa de lotería diaria aumentaba de forma sustancial la proporción de pacientes que tomaba su medicación diaria. Sin embargo, tal y como en el estudio sobre pérdida de peso, los pacientes retomaron sus malos hábitos una vez que se retiró el incentivo financiero.

En cada estudio, Volpp se encuentra con nuevas preguntas sobre el diseño de los programas, cuál es la recompensa financiera ideal y de qué modo los programas basados en incentivos podrían combinarse con otras estrategias para mejorar el comportamiento de los pacientes. “La parte difícil o ingrata es que cada estudio abre un nuevo capítulo sobre la manera en que interpretamos la definición de un progreso futuro”, dijo Volpp. “Son muchas las preguntas. En el estudio sobre tabaquismo, por ejemplo, ¿qué sucedía si el premio era de 1.000 o de 1.500 dólares? Realmente no lo sabemos”.

Pauly destacó que los programas de incentivos necesitan lidiar con otras cuestiones como, por ejemplo, barreras regulatorias y legales, resistencia del empleador en invertir en programas que tal vez sólo proporcionen retorno en el futuro, cuando muchos trabajadores estarán, posiblemente, en otras empresas, además de la resistencia de los propios empleados, para quienes los programas basados en incentivos son extremadamente paternalistas. Será igualmente difícil que los empleadores creen programas de incentivos sin que haya, al mismo tiempo, resentimiento entre los trabajadores que no tienen ningún mal hábito que vencer.

A pesar de los obstáculos, las estrategias de incentivos prometen, en parte, porque “nada más ha funcionado”, dijo Pauly. “Se podría llenar una sala con documentos de proyectos sobre reducción de gastos en salud que no acertaron con la solución”.

Volpp coincide con este punto de vista. Como médico, él se siente frustrado en su clínica con los pacientes que no han conseguido cambiar sus hábitos, incluso en situaciones de riesgo inminente de limitaciones significativas de calidad o de expectativa de vida. “Vemos todo el tiempo las consecuencias de los malos hábitos para la salud”, dijo. “Muchas de las estrategias existentes simplemente no funcionan. Es evidente que necesitamos nuevas estrategias para ayudar a las personas”.

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